Farmaci anestetici locali

Indice del capitolo

Introduzione
Anestetici topici
Benoxinato (ossibuprocaina)
Tetracaina
Anestetici iniettabili
Bupivacaina
Lidocaina
Mepivacaina

Introduzione
Gli anestetici locali possono fondamentalmente essere suddivisi in 2 grandi gruppi: quelli somministrabili topicamente e quelli iniettabili.
La funzione essenziale di questo gruppo di farmaci e' quella di bloccare la conduzione dell'impulso nervoso aumentando la soglia di eccitazione elettrica, riducendo contemporaneamente la permeabilita' al sodio e rallentando la propagazione dell'impulso nervoso. Il loro effetto e' transitorio, con completo recupero funzionale e assenza di danni fisiologici permanenti a carico dei neuroni interessati. La rapidita' con cui si instaura l'anestesia e' correlata direttamente al diametro, alla mielinizzazione e alla velocita' di conduzione del nervo.
A livello biochimico gli anestetici locali possono raggrupparsi in due categorie strutturali: quelli con un legame esterico fra il gruppo aromatico e la catena alifatica intermedia (aventi come precursore l'acido para-aminobenzoico) e quelli con un legame amidico (aventi come precursori l'anilina).
Gli anestetici del primo gruppo sono metabolizzati tramite idrolisi del legame esterico ad opera delle plasma-esterasi. Gli anestetici derivati dalle amidi vengono invece metabolizzati a livello epatico ed escreti in parte con la bile e in piccola parte, come tali, nelle urine. Nei soggetti che presentano bassi livelli di colinesterasi plasmatica possono manifestarsi effetti tossici. Usualmente gli anestetici locali derivati dall'anilina sono scarsamente solubili in acqua e sono commercializzati sotto forma di sale cloridrato, maggiormente idrosolubile. In relazione al fatto che i farmaci in discussione sono basi deboli, con un pK compreso fra 8 e 9, tendono ad essere presenti in forma ionica in soluzione; cio' consente un aumento della loro stabilita' e della vita media. In ogni caso la proporzione fra forma indissociata e forma dissociata dipende dal pH della soluzione e dalla costante di dissociazione (pK) del composto: con un pH elevato c'e' una concentrazione piu' grande della base libera indissociata.
A contatto con fluidi biologici come le lacrime si verifica la liberazione della forma non ionizzata di queste molecole che e' in grado di penetrare meglio nei tessuti come la cornea.
Gli anestetici usati solitamente in clinica presentano in genere una bassa tossicita' a livello oculare e sistemico. La loro durata di azione e' di solito sufficientemente prolungata nel tempo, sono abbastanza stabili in soluzione e interferiscono scarsamente con altri farmaci. Gli anestetici locali come la lidocaina sono comunemente usati per via endovenosa nel trattamento delle aritmie cardiache. Somministrati localmente per iniezione possono avere effetti collaterali sull'apparato cardiovascolare (aritmie) e sul sistema nervoso centrale. A dosi tossiche provocano vasodilatazione e diminuiscono la contrattilita' miocardica fino ad arrivare, nei casi estremi, all'arresto cardiaco. I fenomeni tossici a livello del sistema nervoso centrale iniziano con brividi, tremori e convulsioni; assai raramente puo' comparire depressione del sistema nervoso centrale con collasso respiratorio.

Meccanismo di azione

Gli anestetici locali agiscono interferendo con il trasporto dello ione sodio a livello della membrana cellulare: in particolare essi bloccano la conduzione, diminuendo la permeabilita' di membrana a tale ione. In questa maniera viene bloccato il processo di depolarizzazione, non viene raggiunto il potenziale di soglia e non insorge il potenziale di azione del nervo. Alcuni autori ritengono che tali sostanze possano anche competere con il calcio a livello della membrana del nervo.
Se per penetrare attraverso la cornea e' importante che il farmaco sia presente essenzialmente in forma non ionizzata, tuttavia, una volta che il farmaco e' arrivato a contatto delle cellule nervose, e' la forma ionizzata ad esplicare l'effetto anestetico. Aumentando il pH, aumenta la percentuale della forma ionizzata; si comprende quindi la minore efficacia di queste sostanza in caso di infiammazione oculare (quando il pH e' piu' basso), in quanto si avra' una prevalenza della forma non ionizzata.

ANESTETICI TOPICI

Questo gruppo di anestetici trova impiego nell'anestesia di superficie di cornea e congiuntiva. Infatti tale tipo di anestesia determina una sufficiente analgesia che permette di effettuare alcuni esami come la tonometria e alcuni tipi di interventi terapeutici quali la rimozione di suture e di corpi estranei.
In generale questi farmaci sono in grado di produrre una sufficiente anestesia corneale entro un minuto dall'instillazione; la durata dell'anestesia puo' essere prolungata, se necessario, con applicazioni ripetute.
Il meccanismo di azione e' da mettere in relazione alla diminuzione della permeabilita' delle cellule nervose agli ioni sodio. In questa maniera viene ostacolato il raggiungimento della soglia necessaria per l'insorgenza del potenziale di azione.
Gli anestetici ad uso topico commercializzati in Italia sono il benoxinato cloruro (ossibuprocaina) e la tetracaina.

Indicazioni
Gli anestetici topici sono in grado di consentire l'espletamento di alcune procedure terapeutiche e diagnostiche come la rimozione di corpi estranei corneo-congiuntivali, la rimozione di suture corneali, la piccola chirurgia della congiuntiva, la chirurgia del cristallino, la paracentesi in camera anteriore, il sondaggio e l'irrigazione delle vie lacrimali, la biopsia congiuntivale, la tonometria, la gonioscopia, il test di Schirmer, la gonioscopia e la biomicroscopia con lente a contatto, l'elettroretinografia, il trattamento laser.

Controindicazioni
Ipersensibilita' individuale accertata verso gli anestetici di questo gruppo. Somministrare con cautela a pazienti con alterata funzionalita' cardiocircolatoria o epatica.

Effetti indesiderati
Spesso puo' insorgere bruciore al momento dell'instillazione. I fenomeni di sensibilizzazione dovuti agli anestetici possono presentarsi ad una seconda applicazione del prodotto. In caso di allergia ai conservanti puo' essere utile l'impiego dei preparati monodose.
Gli anestetici somministrati topicamente possono causare irregolarita' transitorie della superficie epiteliale.
La ripetuta somministrazione ritarda la cicatrizzazione e produce abrasioni superficiali, punteggiature sull'epitelio corneale e formazione di un anello bianco giallastro nello stroma corneale attorno all'area danneggiata. E' riportata in letteratura la possibilita' di insorgenza di cheratite filamentosa in seguito all'uso di tetracaina.
I pazienti possono determinarsi danni a carico di cornea e congiuntiva se si strusciano l'occhio durante il periodo in cui e' presente l'effetto anestetico. Possono verificarsi raramente, a seguito di assorbimento attraverso mucose o cute danneggiata, reazioni sistemiche con fenomeni di eccitazione del sistema nervoso centrale, nausea, vomito e talora, contemporaneamente, depressione del sistema cardiocircolatorio con pallore, sudorazione e ipotensione. E' inoltre possibile l'insorgenza di aritmie e di metaemoglobinemia.

Interazioni con farmaci
Gli anestetici somministrati topicamente possono facilitare, a causa delle alterazioni dell'epitelio corneale, la penetrazione di altri farmaci instillati nel fornice congiuntivale.
Il benoxinato cloruro e' incompatibile con il nitrato di argento, i sali di mercurio e le sostanze alcaline.

Precauzioni
Questi prodotti devono essere somministrati dal medico solo in caso di necessita' in quanto l'uso ripetuto puo' causare danni corneali.
Deve essere usata particolare cautela in pazienti con malattie cardiache, ipertiroidismo, allergie e con bassi livelli ematici di colinesterasi plasmatiche.
Se queste sostanze vengono accidentalmente ingerite o impiegate per lunghi periodi di tempo a dosi eccessive possono determinare fenomeni tossici. Durante la gravidanza e l'allattamento l'uso dovra' essere limitato a casi di assoluta necessita'.

Informazioni per il paziente
Evitare lo strusciamento degli occhi durante il periodo successivo alla somministrazione di queste sostanze, per non causare potenziali lesioni a carico di cornea e congiuntiva.
Usare il prodotto solo sotto stretto controllo medico. E' frequente, specie nei soggetti con dolore oculare, l'abuso di questi prodotti che puo' portare a gravissime conseguenze per l'occhio.
Non portare a contatto il beccuccio del collirio con l'occhio e i suoi annessi. Proteggere le confezioni dalla luce.

BENOXINATO (OSSIBUPROCAINA)
Il benoxinato e' un derivato dell'acido benzoico che ha il vantaggio di possedere, oltre all'effetto anestetico, anche una certa attivita' antibatterica.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia nell'arco di 10-20 secondi dalla somministrazione e puo' durare fino a 20 minuti. La tossicita' e' di poco inferiore a quella della tetracaina.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Per effettuare misure tonometriche instillare 1-2 gocce nel sacco congiuntivale e attendere 1 minuto prima di applicare il tonometro. In caso di estrazione di corpi estranei corneali o di iniezioni perioculari instillare 1 goccia di soluzione per 3 volte, nell'arco di 3 minuti. In caso di paracentesi o di piccoli interventi chirurgici instillare 1 goccia del preparato ogni 30 secondi per 5-10 volte, eventualmente aggiungendo 1-2 gocce di adrenalina allo 0,1%.
Proteggere dalla luce e conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims benoxinato (Smith + Nephew) - COLLIRIO: Benoxinato cloridrato 0,4%
Novesina (Sandoz) COLLIRIO: Ossibuprocaina cloridrato 0,4%.

TETRACAINA (AMETOCAINA)
Anche questa sostanza fa parte degli esteri di derivazione dall'acido para-aminobenzoico. Determina una temporanea ma ottima anestesia della cornea. Non provoca vasocostrizione a livello oculare.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia nell'arco di 10-20 secondi e puo' durare fino a 20 minuti. La tossicita' e' leggermente superiore a quella del benoxinato, ma l'effetto anestetico e' superiore.

Forme farmaceutiche e posologia
Collirio. Instillare 1-2 gocce nel fornice congiuntivale, eventualmente ripetendo piu' volte il trattamento allorche' sia necessaria un'anestesia di profondita' e durata maggiore.
Proteggere dalla luce e conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Minims ametocaina (Smith + Nephew) COLLIRIO: Ametocaina cloridrato 0,5% e 1%.

ANESTETICI INIETTABILI

Gli anestetici iniettabili trovano impiego a livello oculare sia per produrre un blocco delle terminazioni nervose nell'area di un eventuale intervento chirurgico (anestesia di infiltrazione) sia per prevenire l'ammiccamento e i movimenti dell'occhio sempre durante un intervento chirurgico, come conseguenza della paralisi del muscolo orbicolare e degli altri muscoli extraoculari.
Al gruppo degli anestetici iniettabili appartengono i derivati delle amidi, con l'eccezione della procaina che presenta un legame esterico. Per prolungare l'effetto di questi farmaci viene aggiunta epinefrina (noradrenalina) che, per il suo effetto vasocostrittore, ne prolunga l'azione nel tempo e ne diminuisce la tossicita'. Talvolta la ialuronidasi viene associata ad un anestetico, specie nelle iniezioni retrobulbari, poiche' favorisce l'infiltrazione nei tessuti: in questo caso, tuttavia, e' maggiore il rischio di tossicita' sistemica.

Indicazioni
Sono indicati in tutti quei casi in cui si voglia conseguire un effetto analgesico e anestetico locale tramite iniezione del preparato (anestesia da infiltrazione), il blocco della conduzione nervosa per ottenere l'inibizione dell'attivita' muscolare, il blocco della conduzione retrobulbare.
L'associazione con adrenalina e' indicata in tutti quei casi in cui si desideri prolungare la durata dell'anestesia regionale oppure quando e' necessario operare in una zona assolutamente ischemica.

Controindicazioni
Ipersensibilita' gia' nota verso i componenti. Il prodotto che contiene il vasocostrittore e' controindicato, in linea di massima, nei cardiopatici, nelle gravi arteriopatie, negli ipertesi, nei soggetti con manifestazioni ischemiche di qualsiasi tipo o con emicrania, nei diabetici, nei nefropatici e negli ipertiroidei.
Questi prodotti sono controindicati in caso di gravidanza accertata o presunta.

Effetti indesiderati
Possono verificarsi reazioni tossiche e allergiche sia all'anestetico che al vasocostrittore. Fra le prime troviamo: fenomeni di stimolazione nervosa centrale con eccitazione, tremori, disorientamento, vertigini, midriasi, aumento del metabolismo e della temperatura corporea e, per dosi molto elevate, trisma e convulsioni; se e' interessato il midollo allungato si ha compartecipazione dei centri cardiovascolare, respiratorio ed emetico con sudorazione, aritmie, ipertensione, tachipnea, broncodilatazione, nausea e vomito. Effetti di tipo periferico possono interessare l'apparato cardiovascolare con bradicardia e vasodilatazione.
Le reazioni allergiche si manifestano di solito in soggetti ipersensibili, ma vengono riferiti molti casi con assenza di ipersensibilita' individuale all'anamnesi. Le manifestazioni a carattere locale comprendono eruzioni cutanee di tipo vario, orticaria, prurito; quelle a carattere generale broncospasmo, edema laringeo fino al collasso cardiorespiratorio da shock anafilattico.
Il vasocostrittore puo' determinare reazioni di vario tipo soprattutto in soggetti con alterazioni a carico dell'apparato cardiovascolare: ansia, sudorazione, ambascia respiratoria, aritmie cardiache, ipertensione (particolarmente grave nei soggetti gia' ipertesi e negli ipertiroidei), cefalea acuta, fotofobia, dolore retrosternale e faringeo, vomito.
Talora le reazioni allergiche sono dovute al metabisolfito contenuto nelle preparazioni di anestetico associate con adrenalina. Il rischio di allergia e' maggiore nei pazienti asmatici o in quelli atopici, ma non asmatici.

Interazioni con farmaci
Si e' gia' detto dell'associazione di questo gruppo di anestetici con i farmaci vasocostrittori.
Non sono note eventuali interazioni con altri farmaci. Occorre pero' usare cautela nei soggetti trattati con inibitori delle monoaminossidasi o con antidepressivi triciclici.

Precauzioni
In caso di pazienti in trattamento con inibitori delle monoaminossidasi o con antidepressivi triciclici il medico, prima dell'uso di anestetici locali, deve accertarsi dello stato delle condizioni circolatorie dei soggetti da trattare. E' importante evitare qualsiasi sovraddosaggio di anestetico e non somministrare mai due dosi massime di quest'ultimo senza che sia trascorso un intervallo minimo di 24 ore. E' necessario comunque usare le dosi e le concentrazioni piu' basse che possano consentire di ottenere l'effetto ricercato.
E' opportuno avere sempre a disposizione l'equipaggiamento, i farmaci e il personale idonei al trattamento di emergenza poiche', in casi rari, sono state riferite reazioni gravi, talora ad esito infausto, anche in assenza di ipersensibilita' individuale all'anamnesi.
Non somministrare in caso di gravidanza accertata o presunta.

Informazioni per il paziente
Il paziente non deve assolutamente toccare o sfregarsi l'occhio fino al termine dell'effetto anestetico, per evitare eventuali danni a carico di cornea e congiuntiva.

Posologia e modalita' di somministrazione
Relativamente alle tecniche di anestesia loco-regionale e' necessario consultare testi specializzati.
La dose da somministrare e' variabile in relazione al tipo di anestesia richiesta e al farmaco utilizzato.
La posologia totale deve essere corretta in relazione alle condizioni generali, all'eta' ed ai dati anamnestici di rilievo del paziente.
Le soluzioni contenenti anestetici locali devono essere iniettate lentamente e con frequenti aspirazioni. Particolare attenzione deve essere adottata in caso di infezione o infiammazione della sede di iniezione.
Se si verifica sovraddosaggio occorre interrompere la somministrazione al primo segno di allarme, porre il paziente in posizione orizzontale ed assicurarne la pervieta' delle vie aeree, somministrandogli ossigeno in caso di dispnea grave o effettuando la ventilazione artificiale.
L'uso di analettici bulbari deve essere evitato per non aggravare la situazione aumentando il consumo di ossigeno. Eventuali convulsioni possono essere controllate con l'uso di diazepam in dose di 10-20 mg per via endovenosa. Il circolo puo' essere sostenuto con l'uso di steroidi in dosi appropriate per via endovenosa; possono essere aggiunte soluzioni diluite di alfa-beta stimolanti ad azione vasocostrittrice (mefentermina, metaraminolo, ecc.) o di solfato di atropina. Come antiacidosico puo' essere impiegato il bicarbonato di sodio in concentrazione mirata per via endovenosa.

BUPIVACAINA
La bupivacaina e' un anestetico locale, di tipo amidico, a lunga durata di azione. L'infiltrazione e' leggermente dolorosa e talora il farmaco e' associato alla mepivacaina per aumentare l'azione anestetica.

Farmacocinetica
L'inizio dell'azione anestetica si verifica entro 5 minuti dall'iniezione. La durata dell'azione anestetica e' in media di 2-4 ore (senza vasocostrittore) e di 3-7 ore (con vasocostrittore). Il farmaco e' metabolizzato a livello epatico ed escreto prevalentemente per via renale, sia in forma libera che come metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione si consiglia l'uso delle soluzioni allo 0,25%. In caso di blocco della conduzione nervosa periferica e' consigliato l'uso delle soluzioni allo 0,25% e 0,50%. In caso di iniezione retrobulbare e' consigliato l'impiego della soluzione allo o,5% o meglio, se disponibile, allo 0,75%. La dose di sicurezza, sia negli adulti che nei bambini, e' pari a 2 mg/kg di peso corporeo.
Conservare a temperatura ambiente e al riparo dalla luce.

Specialita'
Bupiforan (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50%
Marcaina (Pierrel) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50%.
Bupiforan con adrenalina (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50% + adrenalina 1:200000.
Marcaina (Pierrel) PREPARAZIONE INIETTABILE: Bupivacaina cloridrato 0,25 e 0,50% + adrenalina 1:200000.

LIDOCAINA
La lidocaina e' un anestetico locale caratterizzata da un breve periodo di latenza e una buona attivita' anestetica profonda e di superficie. Data la lunga durata dell'analgesia, fino a circa 40-60 minuti, in caso di anestesia per infiltrazione, e data la considerevole efficacia ischemica, questo preparato produce un effetto sicuro e permette una buona visione del campo operatorio.

Farmacocinetica
In caso di anestesia da infiltrazione l'effetto inizia entro 2-5 minuti e dura circa 30-50 minuti; in associazione con adrenalina puo' durare fino a 4-5 ore. Il farmaco si distribuisce nei fluidi e nei tessuti dell'organismo e la sua emivita e' di circa 2 ore. Metabolizzata a livello epatico, viene escreta in prevalenza per via renale, sia come tale che sotto forma di metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione devono essere utilizzate le soluzioni allo 0,5% o all'1%. Se si vuole ottenere il blocco della conduzione nervosa, si consiglia l'impiego delle soluzioni all'1% o all'1,5%. In caso di iniezione retrobulbare utilizzare la soluzione al 4%. La quantita' di soluzione da iniettare e' variabile, ma il dosaggio massimo non deve superare i 6 mg/kg in assenza di adrenalina e i 7,5 mg/kg nei preparati associati con adrenalina.
Conservare a temperatura ambiente.

Specialita'
Lidocaina cloridrato (Bio-industria) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%.
Lidocaina cloridrato (Collalto) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidocaina cloridrato (Monico) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidocaina cloridrato (Salf) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato.
Lidocaina cloridrato Ogna (Ogna) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2%.
Lidrian (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%. Flacone da 50 ml.
Xylocaina 2% (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 2%.
Lidocaina cloridrato + Noradrenalina bitartrato Fn (Formulario Nazionale) PREPARAZIONE INIETTABILE: Lidocaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.

MEPIVACAINA
La mepivacaina e' un anestetico locale, di tipo amidico, a lunga durata di azione. E' simile come struttura alla lidocaina con il vantaggio pero' di avere un effetto piu' lungo. E' consigliata nei soggetti che non tollerano l'adrenalina.

Farmacocinetica
L'effetto anestetico inizia 3-5 minuti dopo l'iniezione e la durata media dell'azione senza adrenalina e' pari a 2 ore; in associazione con adrenalina la durata media di azione e' di 2-4 ore. Il picco ematico viene raggiunto in media dopo 30 minuti (senza vasocostrittore) e dopo 60-90 minuti (con vasocostrittore). L'emivita e' di circa 2 ore; il farmaco e' metabolizzato a livello epatico e viene escreto in prevalenza per via renale, sia come tale che come metabolita.

Forme farmaceutiche e posologia
Preparazioni iniettabili. In caso di anestesia da infiltrazione si consiglia l'impiego delle soluzioni all'1%. Quando si voglia ottenere il blocco della conduzione nervosa periferica possono essere impiegate le soluzioni all'1%, 1,5% e 2%. La dose massima nell'adulto sano, non pretrattato con sedativi, in singola somministrazione o in piu' somministrazioni ripetute in un tempo inferiore a 90 minuti e' di 7 mg/kg senza mai superare i 550 mg. Conservare a temperatura compresa fra 15 e 30 gradi centigradi.

Specialita'
Carbocaina (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2%.
Mepiforan (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2%.
Carbocaina con adrenalina (Astra Simes) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.
Mepiforan con adrenalina (Bieffe Medital) PREPARAZIONE INIETTABILE: Mepivacaina cloridrato 1% e 2% + adrenalina 1:200000.

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